‘Artsen bagatelliseren een probleem vaak tot het levensgroot is. En dan komen ze met radicale ‘oplossingen’ zoals dissociatie.’
Instellingen in de gezondheidszorg hebben complexe structuren en verschillende samenwerkingsverbanden. De werkdruk is hoog en de patiënt staat altijd voorop. In zo’n setting kunnen allerlei conflicten ontstaan en soms lang sluimeren. Mediation kan hier een oplossing bieden. Een goede intake is daarbij van groot belang, net als maatwerk. Drie MfN-registermediators en een klachtbehandelaar vertellen hoe het werkt in de zorg.
Juliette Defoer, zelfstandig MfN-registermediator, heeft veel ervaring met mediations binnen de gezondheidszorg, zowel in huisartspraktijken als in ziekenhuizen. Zij ziet verschillende factoren die voor conflicten kunnen zorgen. Bijvoorbeeld in ziekenhuizen. ‘Medisch specialisten worden medisch-technisch opgeleid. Wat is de beste behandeling? Daar gaat het vooral over. Er is weinig aandacht voor zaken als samenwerking, klachtbehandeling, het omgaan met moeilijke patiënten, kortom: niet-medische onderwerpen. Maar juist binnen de gezondheidszorg is samenwerking heel belangrijk. Er zijn verschillende vormen van samenwerking, vaak ingewikkeld. Want de structuur van ziekenhuizen is complex. Binnen vakgroepen wordt samengewerkt, maar artsen hebben ook te maken met andere vakgroepen, de Raad van Bestuur, de medische staf, de ondernemingsraad enz. En last but not least met patiënten. Door deze complexe structuren en onderlinge relaties liggen conflicten op de loer.’
Daar komen nog externe factoren bij, zoals voortdurende bezuinigingen. Die zorgen voor extra spanning in de ziekenhuizen, terwijl tegelijk de werkdruk altijd hoog is. ‘Mediations beginnen daarom meestal niet voor vijven’, zegt Defoer. ‘Met een broodje erbij. En dan gaan we vaak door tot een uur of negen.’
Driehoek
Bij academische ziekenhuizen zijn de medisch specialisten over het algemeen in dienst van het ziekenhuis. Bij andere, perifere, ziekenhuizen werken zij vaak in maatschappen of vakgroepen, meestal in een medisch specialistisch bedrijf (MSB) dat samenwerkt met de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. Verpleegkundigen en andere zorgverleners in het ziekenhuis vallen onder het ziekenhuismanagement. Dat geldt niet voor de medisch specialisten die als vrije beroepsbeoefenaren werken. De patiënt bevindt zich dan als het ware midden in een driehoek tussen artsen, verpleegkundigen en managers.
Ontroerend
Artsen zijn hoogopgeleide professionals, experts op hun vakgebied, en gewend zelfstandig te werken. ‘Dat geldt zowel voor specialisten als huisartsen, die eigenlijk ook specialisten zijn’, zegt Defoer. ‘Dat maakt dat deze mediations niet makkelijk zijn. Je hebt wel een bepaalde expertise nodig.’
Defoer deed eens een mediation binnen een grote vakgroep, waarin verschillende specialismen waren vertegenwoordigd. ‘Twee van de drie bestuurders van de vakgroep konden niet met elkaar door één deur. In de mediatongesprekken bleek dat er allerlei persoonlijke verwijten achter zaten. Verschillende op zichzelf kleine incidenten hadden zich opgestapeld en gezorgd voor escalatie. In een aantal gesprekken kwamen ze er samen uit. De twee bestuurders stonden tegelijk op, liepen naar elkaar toe en schudden elkaar de hand. Ze bleven elkaar lange tijd aankijken en elkaars hand schudden: het leek of die handen niet meer los konden komen van elkaar. Het was een zeer ontroerend moment.’
Intakegesprek
Conflicten in ziekenhuizen binnen vakgroepen ontstaan vaak door geschillen over de productiecijfers. De een doet meer dan de ander, maar die ander doet misschien complexere ingrepen. Bij huisartsen, in wiens opleiding wél aandacht wordt besteed aan vaardigheden als samenwerken, gaat het vaker om problemen in de samenwerking, onderling of met of tussen assistenten, praktijkondersteuners of ander personeel. Defoer doet meestal twee tot zes sessies per mediation. Ze begint vaak altijd met een vrijblijvend kennismakingsgesprek, en als men instemt met mediation houdt zij met iedereen afzonderlijk een intakegesprek. ‘Dat heeft echt meerwaarde, je krijgt in een individueel gesprek zoveel meer te horen dan als wanneer de hele groep erbij zit. In een persoonlijk gesprek hoor ik wat iedereen afzonderlijk vooral dwars zit. Als mediator kom je dan goed beslagen ten ijs.’
Verslag
Lang niet altijd eindigt een mediation in een vaststellingsovereenkomst. Defoer: ‘Het gaat in de gezondheidszorg meestal niet om een concreet probleem zoals een schade. Vaker gaat het om onderlinge verhoudingen. Dan is het nodig dat conflicten die vaak al lang sluimeren, goed worden uitgepraat. Meestal is dat genoeg. Artsen hebben vaak geen zin om dat nog eens schriftelijk vast te leggen. ‘Het is goed zo’, hoor ik dan. Een overeenkomst vinden ze onnodig en te zwaar, dan zijn ze geneigd er een jurist bij te halen.’
Ook bij het begin van een mediation is er soms weerstand tegen de mediationovereenkomsten. Dit lossen mediators op door verkorte overeenkomsten te maken, eventueel per e-mail geaccordeerd, waarin de belangrijkste zaken staan zoals vrijwilligheid, vertrouwelijkheid en onafhankelijkheid. De zorg vraagt om maatwerk.
Focus
Zoals bij ieder conflict is het van groot belang dit tijdig te onderkennen en in actie te komen. Hoe eerder een mediation begint, hoe minder de zaak kan escaleren. ‘Artsen komen zelf niet altijd op het idee in mediation te gaan’, zegt Defoer. ‘Meestal wordt het probleem gebagatelliseerd en denken ze het zelf te kunnen oplossen, tot het probleem levensgroot is en er radicale ‘oplossingen’ worden bedacht als dissociatie of een disfunctioneringstraject en dan komen ineens juridische aspecten aan de orde. Als het water aan de lippen staat, komt er meestal wel iemand op het idee van mediation, of het is de Raad van Bestuur, of de medische staf, en heel soms is het een verzekeraar die zegt: heb je wel eens aan mediation gedacht? Mediation zou meer bekendheid moeten krijgen binnen de gezondheidszorg, al is er de laatste tijd al meer aandacht voor. Want het lost zoveel op. In mediation leg je de focus op het probleem, je maakt dat expliciet en je werkt naar een oplossing, zonder dat je om een hete brij moet heen draaien.’
Defoer staat positief tegenover interne mediation binnen gezondheidsinstellingen. ‘Dat geeft mediation meer bekendheid en maakt het laagdrempeliger, en als de interne mediator voor ieder een vertrouwde persoon is kan dat ook helpen.’
Interne mediation
Madzy Maljaars is MfN-registermediator in arbeidsgeschillen bij het Erasmus MC, waar al vijftien jaar interne mediation bestaat. Dat heeft voor meer bekendheid en acceptatie gezorgd. Maljaars is in dienst van het ziekenhuis, maar heeft een onafhankelijke positie. Ook zij ziet dat zorgverleners soms moeite hebben met het ‘officiële’ karakter van mediation. ‘In de afzonderlijke intakegesprekken geef ik veel uitleg, dat helpt wel bij de bereidheid in mediation te gaan. Ik leg uit hoe het gaat, dat het echt vertrouwelijk is, en dat de kwaliteit van het gesprek goed blijft door de begeleiding. De meerwaarde van mediation is hier in huis inmiddels wel duidelijk. Soms is het door de groepsgrootte of de vraag die voorligt niet helpend om een mediationovereenkomst te sluiten. Dan stuur ik aan het begin een e-mail over mijn neutrale rol en licht ik de vrijwilligheid, vertrouwelijkheid en onafhankelijkheid toe.’ Ook Maljaars eindigt soms niet met een vaststellingsovereenkomst, maar met e-mails waarin zij de gezamenlijk gemaakte en geformuleerde afspraken vastlegt.
Laagdrempelig
Dat spanningen op de werkvloer niet weggemoffeld worden maar dat er een interne mediator beschikbaar is, relativeert, vindt Maljaars. ‘Overal kunnen conflicten ontstaan, het kan iedereen gebeuren. Onderdeel van mijn functie is ook dat ik uitdraag dat iedereen wel eens onhandig kan reageren, vanuit moeheid of wat dan ook. De werkdruk in de zorg is hoog. Ik loop veel rond, mensen kunnen makkelijk bij mij binnenlopen, ik houd praatjes, on- en offline. Die laagdrempeligheid wil ik echt uitstralen. Het leuke van mediation in de zorg is dat het belang van een goede samenwerking voor iedereen duidelijk is. Want het belang van de patiënt staat altijd voorop.’
Om het escaleren van conflicten voor te zijn wordt binnen het Erasmus MC geëxperimenteerd met het laagdrempelig verspreiden van mediationvaardigheden op de werkvloer. Maljaars: ‘De medewerkers in de zorg hebben al zoveel vaardigheden in huis, dit sluit goed aan.’
Coaching
Elena Martini, zelfstandig MfN-registermediator en coach, herkent in haar praktijk de weerstand die er soms is om in mediation te gaan. ‘Artsen hebben vaak moeite met de juridische formalisering in overeenkomsten. Dat formele aspect riekt in hun ogen een beetje naar tuchtrecht, of dat nu terecht is of niet. En ze vinden het onplezierig dat gemaakte afspraken in hun personeelsdossier terecht kunnen komen. Daarbij komt dat er vaak meer dan twee personen bij een probleem zijn betrokken en die zijn niet altijd allemaal tot een mediation bereid. De drempel voor teamcoaching ligt lager, dat wordt makkelijker geaccepteerd. Ik doe weinig ‘officiële’ mediations in de zorg, maar bereik hetzelfde als ik via mediation zou kunnen bereiken: mensen komen er samen uit. Alleen: we noemen het teamcoaching. Het besef dat het sterker en nuttiger is om het gesprek met de ander aan te gaan, in plaats van af te wachten en te laten escaleren, is steeds meer aanwezig. Een ontwikkeling van de laatste jaren is dat artsen sneller bereid zijn in coaching te gaan dan vroeger, al dan niet individueel. Vroeger was je een watje als je in coaching ging, tegenwoordig ben je een watje als je dat niet wilt.’
Klachten
Een patiënt die een klacht over een zorgverlener heeft kan terecht bij de onafhankelijke en onpartijdige klachtenfunctionaris, waar elke zorgaanbieder over beschikt. Dit is sinds 2017 wettelijk verankerd. Caroline Panis is een van de vier klachtenfunctionarissen bij Amsterdam UMC, locatie VUmc. ‘Klachtrecht voor patiënten bestaat al langer, maar sinds deze regeling er is, verloopt het veel beter. Er zijn verschillende opleidingen voor klachtenfunctionarissen. Zelf heb ik een mediationopleiding gedaan maar ik ben geen MfN-registermediator, omdat ik geen MfN-mediations doe. Wel ben ik geregistreerd klachtenfunctionaris.’
Anders dan in mediation gaat het hier niet om een conflict tussen twee of meer partijen, maar om een klacht of ontevredenheid van een patiënt, die vaak afhankelijk is van de zorg. Ook is een patiënt vaak ongerust. Panis: ‘In veel gevallen gaat het in wezen om communicatie, om bejegening. Als de klager en de zorgverlener samen in gesprek gaan, met een van ons als onafhankelijke begeleider, dan ontstaat er over en weer begrip. Ik vraag de klager wat hij wil, wat hij nodig heeft. Natuurlijk beschikken wij over bemiddelingsvaardigheden, dat is essentieel. Doel is dat de klager tevreden is. Net als in mediation gaat het om herstel van vertrouwen. Wij oordelen niet over de klacht, wij begeleiden het klachtproces. Is er een echte fout gemaakt, dan meldt het bestuur van Amsterdam UMC dat aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, en dan zijn wij de contactpersoon voor de patiënt of zijn familie. Dat wordt erg gewaardeerd. Cruciaal is dat een arts een gemaakte fout meteen meldt. In vrijwel alle gevallen wordt deze openheid geapprecieerd.’
Panis en haar collega’s worden ook pro-actief ingeschakeld en organiseren dan een gesprek nog voordat een klacht is ingediend. ‘Dat gebeurt regelmatig, want onze inmenging zorgt voor verbetering van de relatie tussen patiënt en zorgverlener.’ De klachtenfunctionarissen signaleren ook verbeterpunten, en delen de geanonimiseerde uitkomsten van de klachtafhandelingen.
Tuchtcolleges
Is de klager niet tevreden met het resultaat van de klachtafhandeling, dan kan hij zich wenden tot de geschillencommissie. Elke zorgaanbieder moet bij zo’n commissie zijn aangesloten. Verder kan een patiënt een ander traject volgen door te klagen bij een van de regionale Tuchtcolleges voor de gezondheidszorg. Daar werden in 2021 ruim duizend klachten ingediend, ongeveer evenveel als het aantal klachten in Amsterdam UMC. Amsterdam UMC heeft per jaar met twee à drie klachten bij het tuchtcollege te maken.
‘Wij doen geen mediations volgens de MfN-regels, en werken dus niet met mediation- en vaststellingsovereenkomsten’, zegt Panis. ’Dat kan ook niet, want het gaat om klachten. Toch zien we dat het er behoorlijk op lijkt. Zorgverleners moeten meewerken en zitten dus niet helemaal vrijwillig bij ons, maar we zien dat ze steeds makkelijker komen. Ook zij zien de winst van de bemiddeling. Wij bewaken dat mensen naar elkaar luisteren, dat ze kunnen zeggen waar het ze echt om gaat. Daarmee bereiken we veel. Zowel in het proces als in de resultaten zie ik grote overeenkomsten met mediation.’
Juliette Defoer had twintig jaar een eigen fysiotherapiepraktijk met specialisatie psychosomatiek. In 1997 deed zij een mediationopleiding, gevolgd door de opleiding Coaching en supervisie in de gezondheidszorg van het Nederlandse Huisartsen Genootschap. Zij heeft als zelfstandig MfN-registermediator ruime ervaring met mediations in de gezondheidszorg. Inmiddels is zij vooral actief binnen de strafrechtmediation.
Elena Martini is opgeleid als bioloog en gepromoveerd in de moleculaire celbiologie en genetica. Zij werkte jaren als manager in de zorg en is sinds 2018 MfN-registermediator in Delft. Haar werkterrein ligt grotendeels in de zorg. Naast mediation doet Martini veel teamcoaching. Zij is bestuurslid van de Vereniging Mediators in de Gezondheidszorg (VMG) en van de Stichting Kwaliteit Mediators (SKM – het MfN-register).
Caroline Panis werkte jarenlang als diëtist, deed een Master Gezondheidswetenschappen, volgde een mediationopleiding en is sinds 2013 klachtenfunctionaris bij Amsterdam UMC. Zij is bestuurslid van de Vereniging van Klachtenfunctionarissen in de Gezondheidszorg (VKiG) en lid van de raad van advies Openheid na incidenten. Sinds ruim twee jaar is er een kwaliteitsregister voor klachtenfunctionarissen in de zorg. Van de 400 leden van de VKiG is driekwart geregistreerd.
Madzy Maljaars heeft een juridische achtergrond en heeft een praktijk als zelfstandig MfN-registermediator, voornamelijk in de zorg. Sinds vier jaar is zij ook als interne mediator verbonden aan het Erasmus MC in Rotterdam voor arbeidsgerelateerde geschillen.
